25

Lis 2013

Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 7 listopada 2013 r.

zmieniające rozporządzenie w sprawie określenia dowodów stanowiących podstawę przyznania i wypłaty zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa

Sygnatura:

Dz.U. z 2013 r., poz. 1380

Data publikacji:

25 listopada 2013 r.

Strona z 9
DZIENNIK USTAW
RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ
Warszawa, dnia 25 listopada 2013 r.
Poz.
1380
ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ
1)
z dnia 7 listopada 2013 r.
zmieniające rozporządzenie w sprawie określenia dowodów stanowiących podstawę przyznania i wypłaty zasiłków
z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa
Na podstawie art. 59 ust. 15 oraz art. 61 ust. 3 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpie-
czenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2010 r. Nr 77, poz. 512, z późn. zm.
2)
) zarządza się, co na-
stępuje:
§ 1. W rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 2 kwietnia 2012 r. w sprawie określenia dowodów
stanowiących podstawę przyznania i wypłaty zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa
(Dz. U. poz. 444) wprowadza się następujące zmiany:
1) w § 12:
a) w ust. 1 pkt 2 otrzymuje brzmienie:
„2) zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie dziecka, zawierające datę
urodzenia dziecka, albo jego kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność z oryginałem.”,
b) w ust. 2 pkt 1 otrzymuje brzmienie:
„1) prawomocne orzeczenie sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka w rodzinie zastępczej albo umowa
cywilnoprawna zawarta pomiędzy rodziną zastępczą a starostą albo ich kopia potwierdzona przez płatnika
zasiłku za zgodność z oryginałem;”;
2) § 14 otrzymuje brzmienie:
„§ 14. 1. Dowodami stanowiącymi podstawę zaniechania wypłaty zasiłku macierzyńskiego w związku z rezygna-
cją z pobierania zasiłku macierzyńskiego przez ubezpieczoną matkę dziecka za okres ustalony przepisami Kodeksu
pracy jako okres urlopu macierzyńskiego w przypadku, o którym mowa w art. 180 § 5 ustawy z dnia 26 czerwca
1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.
3)
), są:
1) oświadczenie ubezpieczonej, od kiedy ubezpieczony ojciec dziecka będzie korzystał z uprawnień do zasiłku
macierzyńskiego;
1)
Minister Pracy i Polityki Społecznej kieruje działem administracji rządowej zabezpieczenie społeczne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2
rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Pracy
i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 248, poz. 1485).
2)
Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2010 r. Nr 225, poz. 1463, z 2011 r. Nr 113, poz. 657
i Nr 149, poz. 887, z 2012 r. poz. 622 oraz z 2013 r. poz. 675, 747 i 996.
3)
Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 113, poz. 717, z 1999 r.
Nr 99, poz. 1152, z 2000 r. Nr 19, poz. 239, Nr 43, poz. 489, Nr 107, poz. 1127 i Nr 120, poz. 1268, z 2001 r. Nr 11, poz. 84, Nr 28,
poz. 301, Nr 52, poz. 538, Nr 99, poz. 1075, Nr 111, poz. 1194, Nr 123, poz. 1354, Nr 128, poz. 1405 i Nr 154, poz. 1805, z 2002 r.
Nr 74, poz. 676, Nr 135, poz. 1146, Nr 196, poz. 1660, Nr 199, poz. 1673 i Nr 200, poz. 1679, z 2003 r. Nr 166, poz. 1608 i Nr 213,
poz. 2081, z 2004 r. Nr 96, poz. 959, Nr 99, poz. 1001, Nr 120, poz. 1252 i Nr 240, poz. 2407, z 2005 r. Nr 10, poz. 71, Nr 68,
poz. 610, Nr 86, poz. 732 i Nr 167, poz. 1398, z 2006 r. Nr 104, poz. 708 i 711, Nr 133, poz. 935, Nr 217, poz. 1587 i Nr 221,
poz. 1615, z 2007 r. Nr 64, poz. 426, Nr 89, poz. 589, Nr 176, poz. 1239, Nr 181, poz. 1288 i Nr 225, poz. 1672, z 2008 r. Nr 93,
poz. 586, Nr 116, poz. 740, Nr 223, poz. 1460 i Nr 237, poz. 1654, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 56, poz. 458, Nr 58, poz. 485, Nr 98,
poz. 817, Nr 99, poz. 825, Nr 115, poz. 958, Nr 157, poz. 1241 i Nr 219, poz. 1704, z 2010 r. Nr 105, poz. 655, Nr 135, poz. 912,
Nr 182, poz. 1228, Nr 224, poz. 1459, Nr 249, poz. 1655 i Nr 254, poz. 1700, z 2011 r. Nr 36, poz. 181, Nr 63, poz. 322, Nr 80,
poz. 432, Nr 144, poz. 855, Nr 149, poz. 887 i Nr 232, poz. 1378, z 2012 r. poz. 908 i 1110 oraz z 2013 r. poz. 2, 675, 896 i 1028.
Dziennik Ustaw – 2 – Poz. 1380
2) zaświadczenie pracodawcy o terminie zaprzestania korzystania z urlopu macierzyńskiego w przypadku pra-
cownicy, której zasiłek macierzyński jest wypłacany przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych;
3) wniosek ubezpieczonej zawierający datę, od której rezygnuje ona z pobierania zasiłku macierzyńskiego
w przypadku ubezpieczonej niebędącej pracownikiem.
2. Dowodami stanowiącymi podstawę zaniechania wypłaty zasiłku macierzyńskiego w związku z rezygnacją
z pobierania zasiłku macierzyńskiego przez ubezpieczoną matkę dziecka za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy
jako okres urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego w przypadku, o którym mowa w art. 183 § 1 ustawy z dnia
26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy, są dokumenty, o których mowa w ust. 1.”;
3) w § 15 w ust. 1 pkt 2 otrzymuje brzmienie:
„2) zaświadczenie płatnika zasiłku o okresie pobierania zasiłku macierzyńskiego przez ubezpieczoną matkę dziecka,
o okresie przysługującego jej zasiłku macierzyńskiego oraz o stawce procentowej, w jakiej zasiłek macierzyński
przysługiwał ubezpieczonej matce dziecka, zawierające imię, nazwisko i PESEL ubezpieczonej matki dziecka
albo serię i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość, jeżeli nie nadano nu-
meru PESEL.”;
4) w § 16 pkt 2 otrzymuje brzmienie:
„2) zaświadczenie płatnika zasiłku o okresie przysługującego i wypłaconego matce dziecka zasiłku macierzyńskiego
oraz o stawce procentowej, w jakiej zasiłek macierzyński przysługiwał ubezpieczonej matce dziecka, zawierają-
ce imię, nazwisko i PESEL ubezpieczonej matki dziecka albo serię i numer dowodu osobistego lub innego doku-
mentu stwierdzającego tożsamość, jeżeli nie nadano numeru PESEL;”;
5) w § 17:
a) w ust. 1:
pkt 1 otrzymuje brzmienie:
„1) zaświadczenie o terminie przyjęcia ubezpieczonej matki dziecka do szpitala wystawione przez szpital
albo jego kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność z oryginałem;”,
pkt 3 otrzymuje brzmienie:
„3) zaświadczenie pracodawcy o terminie zaprzestania korzystania z urlopu macierzyńskiego, urlopu na wa-
runkach urlopu macierzyńskiego, dodatkowego urlopu macierzyńskiego, dodatkowego urlopu na warun-
kach urlopu macierzyńskiego lub urlopu rodzicielskiego w przypadku pracownicy, której zasiłek ma-
cierzyński jest wypłacany przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych.”,
b) ust. 2 otrzymuje brzmienie:
„2. Dowodem stanowiącym podstawę podjęcia wypłaty zasiłku macierzyńskiego ubezpieczonej matce dziec-
ka za okres po przerwie w pobieraniu tego zasiłku spowodowanej pobytem ubezpieczonej w szpitalu jest za-
świadczenie płatnika zasiłku o okresie, za który wypłacono zasiłek macierzyński ubezpieczonemu ojcu dziecka,
zawierające imię, nazwisko i PESEL ubezpieczonego ojca dziecka albo serię i numer dowodu osobistego lub in-
nego dokumentu stwierdzającego tożsamość, jeżeli nie nadano numeru PESEL.”;
6) § 18 otrzymuje brzmienie:
„§ 18. Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego przysługującego ubez-
pieczonemu za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres dodatkowego urlopu macierzyńskiego albo do-
datkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego, w razie gdy zasiłek macierzyński za okres bezpośrednio
poprzedzający okres objęty wnioskiem o udzielenie takiego urlopu był pobierany przez tego ubezpieczonego, są:
1) zaświadczenie pracodawcy o okresie udzielonego dodatkowego urlopu macierzyńskiego albo dodatkowego ur-
lopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz zaświadczenie pracodawcy o okresie i wymiarze czasu pracy
wykonywanej w czasie dodatkowego urlopu macierzyńskiego albo dodatkowego urlopu na warunkach urlopu
macierzyńskiego – w przypadku pracownika, któremu zasiłek macierzyński jest wypłacany przez Zakład Ubez-
pieczeń Społecznych;
2) wniosek ubezpieczonego złożony płatnikowi zasiłku macierzyńskiego przed terminem rozpoczęcia korzystania
z tego zasiłku za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres dodatkowego urlopu macierzyńskiego
albo dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego w przypadku ubezpieczonego niebędącego
pracownikiem.”;
Dziennik Ustaw – 3 – Poz. 1380
7) po § 18 dodaje się § 18a w brzmieniu:
„§ 18a. Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego przysługującego ubez-
pieczonemu za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu rodzicielskiego, w razie gdy zasiłek ma-
cierzyński za okres bezpośrednio poprzedzający okres objęty wnioskiem o udzielenie tego urlopu był pobierany przez
tego ubezpieczonego, są:
1) oświadczenie ubezpieczonego o braku zamiaru korzystania przez drugiego z rodziców dziecka w okresie wska-
zanym we wniosku z zasiłku macierzyńskiego za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu
rodzicielskiego albo oświadczenie ubezpieczonego o okresie, w którym drugi z rodziców dziecka zamierza ko-
rzystać z zasiłku macierzyńskiego za okres tego urlopu, w okresie objętym wnioskiem albo potwierdzone przez
pracodawcę za zgodność z oryginałem kopie takich oświadczeń w przypadku pracownika, któremu zasiłek
macierzyński jest wypłacany przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych;
2) zaświadczenie pracodawcy o okresie udzielonego urlopu rodzicielskiego oraz zaświadczenie pracodawcy o okre-
sie i wymiarze czasu pracy wykonywanej w czasie urlopu rodzicielskiego – w przypadku pracownika, któremu
zasiłek macierzyński jest wypłacany przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych;
3) wniosek ubezpieczonego złożony płatnikowi zasiłku macierzyńskiego przed terminem rozpoczęcia korzystania
z tego zasiłku za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu rodzicielskiego w przypadku
ubezpieczonego niebędącego pracownikiem.”;
8) § 19 otrzymuje brzmienie:
„§ 19. Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego przysługującego za
okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres dodatkowego urlopu macierzyńskiego albo dodatkowego urlopu
na warunkach urlopu macierzyńskiego, w razie gdy zasiłek macierzyński za okres bezpośrednio poprzedzający okres
objęty wnioskiem o udzielenie takiego urlopu był pobierany przez drugiego z rodziców dziecka, są:
1) zaświadczenie płatnika zasiłku o okresie, za który zasiłek macierzyński wypłacono drugiemu z rodziców dziec-
ka, liczbie części wypłaconego zasiłku za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres dodatkowego
urlopu macierzyńskiego albo dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz o stawce procen-
towej, w jakiej zasiłek macierzyński przysługiwał drugiemu z rodziców dziecka, zawierające imię, nazwisko
i PESEL tego rodzica dziecka albo serię i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego
tożsamość, jeżeli nie nadano numeru PESEL;
2) zaświadczenie pracodawcy o okresie i wymiarze czasu pracy wykonywanej w czasie dodatkowego urlopu ma-
cierzyńskiego albo dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego – w przypadku pracownika, któ-
remu zasiłek macierzyński jest wypłacany przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych;
3) wniosek ubezpieczonego złożony płatnikowi zasiłku przed terminem rozpoczęcia korzystania z tego zasiłku za
okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres dodatkowego urlopu macierzyńskiego albo dodatkowego
urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego – w przypadku ubezpieczonego niebędącego pracownikiem;
4) skrócony odpis aktu urodzenia dziecka albo jego kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność z ory-
ginałem, albo
5) oświadczenie ubezpieczonego, kiedy dziecko zostało przyjęte na wychowanie, oraz zaświadczenie sądu opie-
kuńczego o wystąpieniu do sądu o przysposobienie dziecka, zawierające datę urodzenia dziecka, albo jego kopia
potwierdzona przez płatnika zasiłku za zgodność z oryginałem, albo
6) prawomocne orzeczenie sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka w rodzinie zastępczej albo umowa cywilno-
prawna zawarta pomiędzy rodziną zastępczą a starostą albo ich kopia potwierdzona przez płatnika zasiłku za
zgodność z oryginałem oraz dokument potwierdzający wiek dziecka.”;
9) po § 19 dodaje się § 19a–19c w brzmieniu:
„§ 19a. Dowodami stanowiącymi podstawę przyznania i wypłaty zasiłku macierzyńskiego przysługującego za
okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu rodzicielskiego, w razie gdy zasiłek macierzyński za
okres bezpośrednio poprzedzający okres objęty wnioskiem o udzielenie tego urlopu był pobierany przez drugiego
z rodziców dziecka, są:
1) oświadczenie ubezpieczonego o braku zamiaru korzystania przez drugiego z rodziców dziecka w okresie wska-
zanym we wniosku z zasiłku macierzyńskiego za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu
rodzicielskiego albo oświadczenie ubezpieczonego o okresie, w którym drugi z rodziców dziecka zamierza ko-
rzystać z zasiłku macierzyńskiego za okres tego urlopu, w okresie objętym wnioskiem albo potwierdzone przez
pracodawcę za zgodność z oryginałem kopie takich oświadczeń w przypadku pracownika, któremu zasiłek
macierzyński jest wypłacany przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych;
Dziennik Ustaw – 4 – Poz. 1380
2) zaświadczenie płatnika zasiłku o okresie, za który zasiłek macierzyński wypłacono drugiemu z rodziców dziec-
ka, liczbie części wypłaconego zasiłku za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu rodziciel-
skiego oraz o stawce procentowej, w jakiej zasiłek macierzyński przysługiwał drugiemu z rodziców dziecka,
zawierające imię, nazwisko i PESEL tego rodzica dziecka albo serię i numer dowodu osobistego lub innego do-
kumentu stwierdzającego tożsamość, jeżeli nie nadano numeru PESEL;
3) zaświadczenie pracodawcy o okresie i wymiarze czasu pracy wykonywanej w czasie urlopu rodzicielskiego
w przypadku pracownika, któremu zasiłek macierzyński jest wypłacany przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych;
4) wniosek ubezpieczonego złożony płatnikowi zasiłku macierzyńskiego przed terminem rozpoczęcia korzystania
z tego zasiłku za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres urlopu rodzicielskiego w przypadku
ubezpieczonego niebędącego pracownikiem;
5) odpowiedni dokument, o którym mowa w § 19 pkt 4–6.
§ 19b. 1. Dowodami stanowiącymi podstawę zaniechania wypłaty zasiłku macierzyńskiego w związku z rezygna-
cją z pobierania zasiłku macierzyńskiego przez ubezpieczoną matkę dziecka za okres ustalony przepisami Kodeksu
pracy jako okres dodatkowego urlopu macierzyńskiego w całości lub w części, dodatkowego urlopu na warunkach
urlopu macierzyńskiego w całości lub w części albo urlopu rodzicielskiego w całości lub w części, w przypadkach,
o których mowa w art. 179
2
§ 1, art. 179
3
§ 1 i art. 182
4
§ 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy, są:
1) oświadczenie ubezpieczonej, czy ubezpieczony ojciec dziecka będzie korzystał z uprawnień do zasiłku macie-
rzyńskiego za pozostały okres;
2) zaświadczenie pracodawcy o terminie zaprzestania korzystania z dodatkowego urlopu macierzyńskiego, dodat-
kowego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego albo urlopu rodzicielskiego, w przypadku pracownicy,
której zasiłek macierzyński jest wypłacany przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych;
3) wniosek ubezpieczonej złożony płatnikowi zasiłku w okresie pobierania zasiłku macierzyńskiego zawierający
datę, od której rezygnuje ona z pobierania zasiłku macierzyńskiego w przypadku ubezpieczonej niebędącej
pracownikiem.
2. Przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio w przypadku rezygnacji z pobierania zasiłku macierzyńskiego przez
ubezpieczonego ojca dziecka za okres ustalony przepisami Kodeksu pracy jako okres dodatkowego urlopu macierzyń-
skiego w części, dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego w części albo urlopu rodzicielskiego
w części, w przypadkach, o których mowa w art. 179
4
i art. 182
4
§ 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy.
§ 19c. Oświadczenia, o których mowa w § 18a pkt 1, § 19a pkt 1 i § 19b ust. 1 pkt 1, powinny zawierać dodatkowo
imię, nazwisko i PESEL drugiego z rodziców dziecka albo serię i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu
stwierdzającego tożsamość, jeżeli nie nadano numeru PESEL.”;
10) w § 23:
a) w ust. 1:
pkt 1 otrzymuje brzmienie:
„1) oświadczenie ubezpieczonego – w przypadku nieprzewidzianego zamknięcia żłobka, klubu dziecięcego,
przedszkola lub szkoły, do których dziecko uczęszcza;”,
dodaje się pkt 4 w brzmieniu:
„4) oświadczenie ubezpieczonego o chorobie niani lub dziennego opiekuna oraz kopia zaświadczenia lekar-
skiego, o którym mowa w art. 55 ust. 1 ustawy z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych
z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, albo kopia zaświadczenia lekarskiego
wystawionego na zwykłym druku, stwierdzających niezdolność do pracy niani lub dziennego opiekuna,
potwierdzone przez ubezpieczonego za zgodność z oryginałem w przypadku choroby niani, z którą
rodzice mają zawartą umowę uaktywniającą, o której mowa w ustawie z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece
nad dziećmi w wieku do lat 3 (Dz. U. Nr 45, poz. 235, z późn. zm.
4)
), lub dziennego opiekuna, sprawują-
cych opiekę nad dzieckiem.”,
b) w ust. 2 pkt 3 otrzymuje brzmienie:
„3) nazwisko dziecka, nad którym ma być sprawowana opieka, oraz jego imię, o ile dziecku zostało już nadane;”,
4)
Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2011 r. Nr 131, poz. 764 i Nr 171, poz. 1016 oraz z 2013 r. poz. 747 i 983.
Dziennik Ustaw – 5 – Poz. 1380
c) dodaje się ust. 3 w brzmieniu:
„3. Zaświadczenie lekarskie wystawione na zwykłym druku, stwierdzające niezdolność do pracy niani, z któ-
rodzice mają zawartą umowę uaktywniającą, o której mowa w ustawie z dnia 4 lutego 2011 r. o opiece nad
dziećmi w wieku do lat 3, lub dziennego opiekuna, sprawujących opiekę nad dzieckiem, powinno zawierać:
1) imię, nazwisko i PESEL niani lub dziennego opiekuna sprawujących opiekę nad dzieckiem albo serię i numer
dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość, jeżeli nie nadano numeru PESEL;
2) okres orzeczonej niezdolności do pracy;
3) pieczątkę i podpis wystawiającego zaświadczenie.”;
11) załącznik nr 1 do rozporządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku do niniejszego rozporządzenia.
§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.
Minister Pracy i Polityki Społecznej: W. Kosiniak-Kamysz
Dziennik Ustaw – 6 – Poz. 1380
Pieczęć płatnika składek
NIP płatnika składek
1)
REGON płatnika składek
1)
X
PESEL płatnika składek Seria i nr dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
X
ZAŚWIADCZENIE PŁATNIKA SKŁADEK
Przed wypełnieniem należy zapoznać się z pouczeniem
(wypełnia płatnik składek)
Pan(i) ...............................................................................................................................................................................................
(nazwisko i imię pracownika)
zamieszkały(a) .................................................................................................................................................................................
(adres zamieszkania)
PESEL
2)
Seria i nr dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
1. Jest zatrudniony(a) od dnia ...................... do dnia ……….…… w wymiarze czasu pracy ...................... od dnia ..............................
2. Posiada poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego: .....................................................................................................................
3. Posiada następujące okresy ubezpieczenia społecznego: ......................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
4. Niezdolność do pracy powstała z powodu choroby zawodowej/wypadku przy pracy/wypadku w drodze do pracy lub z pracy
3)
. De-
cyzja/protokół/karta wypadku
3)
nr .............................................. z dnia ....................................................................................................
5. W okresie niezdolności do pracy z powodu choroby/sprawowania opieki/macierzyństwa
3)
korzysta z urlopu bezpłatnego/korzysta z
urlopu wychowawczego/przebywa w areszcie tymczasowym/odbywa karę pozbawienia wolności
3)
.
Jeżeli tak, podać okres(y): ……..................................................................................................................................................................
6. Płatnik składek wypłacił wynagrodzenie za okresy orzeczonej niezdolności do pracy w danym roku kalendarzowym
na podstawie art. 92 Kodeksu pracy:
od dnia ................................................. do dnia ............................................... kod literowy ………………….........................................
od dnia ................................................. do dnia ............................................... kod literowy ………………….........................................
od dnia ................................................. do dnia ............................................... kod literowy ………………….........................................
od dnia ................................................. do dnia ............................................... kod literowy ………………….........................................
7. Płatnik składek wypłacił zasiłek chorobowy – zasiłek macierzyński – świadczenie rehabilitacyjne
3)
:
od dnia ................................................. do dnia .............................................. kod literowy
/
stawka % zasiłku macierzyńskiego ..............
od dnia ................................................. do dnia .............................................. kod literowy/stawka % zasiłku macierzyńskiego ..............
od dnia ................................................. do dnia .............................................. kod literowy/stawka % zasiłku macierzyńskiego ..............
od dnia ................................................. do dnia .............................................. kod literowy/stawka % zasiłku macierzyńskiego ..............
W przypadku zasiłku chorobowego należy podać okresy wliczane do jednego okresu zasiłkowego.
8. Załączone zaświadczenie lekarskie (seria, nr) .................................. wpłynęło do płatnika składek w dniu ............................................
(seria, nr) .................................. wpłynęło do płatnika składek w dniu ............................................
9. Liczba ubezpieczonych zgłaszanych przez płatnika składek do ubezpieczenia chorobowego
.................................................................
10. Udzielono urlopu macierzyńskiego/urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego/dodatkowego urlopu macierzyńskie-
go/dodatkowego urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego/urlopu rodzicielskiego/urlopu ojcowskiego
3)
od dnia ………………….. do dnia …………………… rodzaj urlopu
4)
……………………… data wniosku ……………………….
od dnia ………………….. do dnia …………………… rodzaj urlopu
4)
……………………… data wniosku ……………………….
od dnia ………………….. do dnia …………………… rodzaj urlopu
4)
……………………… data wniosku ………………………
od dnia ………………….. do dnia …………………… rodzaj urlopu
4)
……………………… data wniosku ……………………….
_______________________
1)
Należy wpisać numery NIP i REGON, a jeżeli płatnikowi składek nie nadano tych numerów albo jednego z nich, należy wpisać numer PESEL lub
serię i numer dowodu osobistego albo innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.
2)
W razie gdy ubezpieczonemu nie nadano numeru PESEL, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego
tożsamość.
3)
Niepotrzebne skreślić.
4)
Wpisać rodzaj udzielonego urlopu.
ZUS Z-3
Załącznik do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki
Społecznej z dnia 7 listopada 2013 r. (poz. 1380)
WZÓR
Dziennik Ustaw – 7 – Poz. 1380
11. Składniki wynagrodzenia za okresy miesięczne:
Rok
Mie-
siąc
Dni, które pracow-
nik:
Przyczyna
nieprzepraco-
wania całego
miesiąca
Stałe wynagrodze-
nie zasadnicze i
inne składniki stałe
w pełnej miesięcz-
nej wysokości
określonej w umo-
wie o pracę brutto
Zmienne wynagrodzenie miesięczne
brutto
Procent
składki
potrąconej
prze-
praco-
wał
był obowiązany
przepracować
wynagrodzenie zasad-
nicze i inne składniki
pomniejszane propor-
cjonalnie
premie i inne
składniki
przyjmowane w
kwocie faktycz-
nej
1 2 3 4 5 6 7 8 9
12. Składniki wynagrodzenia za okresy kwartalne:
Rok Kwartał Kwota
Liczba dni, które pracownik:
Przyczyna nieprze-
pracowania całego
kwartału
Procent składki
potrąconej
przepracował
był obowiązany
przepracować
1 2 3 4 5 6 7
13. Składniki wynagrodzenia za okresy roczne:
Rok Kwota
Liczba dni, które pracownik: Przyczyna nieprzepracowa-
nia całego roku
Procent składki potrą-
conej
przepracował
był obowiązany
przepracow
1 2 3 4 5 6
14. Składniki wynagrodzenia za inne okresy:
Okres
Kwota
Liczba dni, które pracownik:
Przyczyna nieprzepracowania
danego okresu
Procent składki potrąc
o-
nej
przepracow był obowiązany
przepracow
1 2 3 4 5 6
15. Czy jest zawarta z pracownikiem umowa zlecenia, umowa o dzieło lub inna umowa, czy przysługuje pracownikowi skład-
nik wynagrodzenia przyznany do określonego terminu? Jeżeli tak, należy poddatę, do której zawarta jest umowa zlecenia
(lub inna) podać datę, do której składnik przysługuje, oraz podać kwotę wynagrodzenia z tych tytułów za poszczególne
miesiące
:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
16.
Uwagi:
17. Numer rachunku bankowego ubezpieczonego będącego pracownikiem:
........................................................................................................
(data i podpis upoważnionego pracownika, nr telefonu
oraz pieczątka zawierająca imię, nazwisko i stanowisko)
Dziennik Ustaw – 8 – Poz. 1380
POUCZENIE
Podstawa prawna: ustawa z dnia 25 czerwca 1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecz-
nego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2010
r. Nr 77, poz. 512, z późn. zm.) oraz ustawa z dnia
30 października 2002 r. o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych
(Dz. U. z 2009 r. Nr 167, poz. 1322, z późn. zm.).
Do pkt 2 zaświadczenia
Wypełnia się tylko w przypadku, gdy okres ubezpieczenia chorobowego podany w pkt 1 poprzedzający okres niezdolności do
pracy jest krótszy niż 30 dni oraz jeżeli nie zachodzą okoliczności dające prawo do zasiłku chorobowego niezależnie od okresu
ubezpieczenia.
Do 30-dniowego okresu nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego wlicza się poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowe-
go, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni lub była spowodowana urlopem bezpłatnym, urlopem wychowawczym
albo odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego. Trzydziestodniowy okres wyczekiwania na
prawo do zasiłku chorobowego nie obowiązuje:
absolwentów szkół oraz szkół wyższych, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym w ciągu 90 dni od dnia ukoń-
czenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów wyższych,
osób, których niezdolność do pracy została spowodowana chorobą zawodową, wypadkiem przy pracy, wypadkiem
w drodze do pracy lub z pracy,
ubezpieczonych obowiązkowo, którzy mawcześniejszy co najmniej 10-letni okres obowiązkowego ubezpieczenia cho-
robowego (również ubezpieczenia społecznego przed dniem l stycznia 1999 r.),
posłów i senatorów, którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji.
Okoliczności wyłączające obowiązek wyczekiwania należy udokumentować.
Do pkt 3 zaświadczenia
W celu ustalenia minimalnej podstawy wymiaru zasiłku należy podać okresy podlegania ubezpieczeniu społecznemu i okresy,
za które opłacone zostały składki na ubezpieczenie emerytalne, niezależnie od występujących między tymi okresami przerw, z
wyłączeniem okresów zatrudnienia na podstawie umowy o pracę w celu przygotowania zawodowego. Jeżeli okres zatrudnienia
u aktualnego płatnika składek podany w pkt 1 jest krótszy niż rok, należy podać informacje o poprzednich okresach ubezpie-
czenia. Nie jest wymagane udokumentowanie poprzednich okresów ubezpieczenia, jeżeli okres zatrudnienia u aktualnego
płatnika jest dłuższy niż rok.
Do pkt 4 zaświadczenia
Wypłaty świadczeń z tytułu wypadku przy pracy albo wypadku w drodze do pracy lub z pracy ZUS dokonuje po uprzednim
uznaniu zdarzenia za taki wypadek; należy zatem dołączyć niezbędne dokumenty. W przypadku choroby zawodowej należy
dołączyć decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej i zaświadczenie lekarza stwierdzające, że niezdolność do pracy jest spo-
wodowana chorobą zawodową.
Do pkt 6 zaświadczenia
Jeżeli w poprzednim roku kalendarzowym wypłacone było wynagrodzenie za okres wliczany do jednego okresu zasiłkowego,
należy podać również okresy wypłaty wynagrodzenia w poprzednim roku.
Do pkt 7 zaświadczenia
Do jednego okresu zasiłkowego wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy oraz okresy przedzielone
przer, o ile przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy spowodowanej samą
chorobą lub przyczyną nie przekraczała 60 dni.
W przypadku gdy na podstawie art. 177 § 3 Kodeksu pracy umowa o pracę została przedłużona do dnia porodu, a płatnik
składek byłby zobowiązany do wypłaty zasiłku macierzyńskiego tylko za jeden dzień, wypłaty zasiłku za cały okres dokonuje
ZUS.
W przypadku zasiłku macierzyńskiego wpisać stawkę procentową wypłaconego zasiłku.
Do pkt 9 zaświadczenia
Liczbę ubezpieczonych ustala się według stanu na dzień 30 listopada poprzedniego roku kalendarzowego, a w stosunku do
płatników składek, którzy na ten dzień nie zgłaszali nikogo do ubezpieczenia chorobowego według stanu na pierwszy mie-
siąc, w którym dokonali takiego zgłoszenia.
Do pkt 10 zaświadczenia
W przypadku gdy zaświadczenie płatnika składek dotyczy zasiłku macierzyńskiego, w pkt 10 należy wpisać okres udzielonego
urlopu macierzyńskiego, urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego, dodatkowego urlopu macierzyńskiego, dodatkowego
urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego, urlopu rodzicielskiego, urlopu ojcowskiego.
Jeżeli dodatkowy urlop macierzyński, dodatkowy urlop na warunkach urlopu macierzyńskiego lub urlop rodzicielski udzielany
jest w więcej niż jednej części, należy wpisać okresy urlopów udzielonych w tych częściach oraz datę złożenia wniosków o
poszczególne części urlopu.
Do pkt 11–14 zaświadczenia
W tabelach należy podać kwoty składników wynagrodzenia niepomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne. Pomniej-
szenia tego dokona ZUS, obliczając podstawę wymiaru zasiłku.
Należy pod wyłącznie składniki wynagrodzenia uwzględniane przy obliczaniu podstawy wymiaru zasiłku. Składniki, do
których pracownik zachowuje prawo za okres pobierania zasiłku, należy wykazać tylko wówczas, gdy zasiłek przysługuje za
okres po ustaniu zatrudnienia. Nie należy wykazywać takich składników wynagrodzenia, na których przyznanie i wypłatę
pobieranie zasiłków nie ma żadnego wpływu, takich jak: jednorazowe zasiłki na zagospodarowanie, wartość szczepień ochron-
nych finansowanych przez pracodawcę, wartość badań mammograficznych lub innych nieodpłatnych badań, nagrody za ukoń-
Dziennik Ustaw – 9 – Poz. 1380
czenie przez pracownika szkoły (studiów), sfinansowanie lub dofinansowanie przez pracodawcę kosztów wynajmu mieszkania
przez pracownika, dopłata pracodawcy do dodatkowego ubezpieczenia pracownika z tytułu różnych ryzyk, bony lub wypłaty w
gotówce przyznawane w jednakowej wysokości lub według jednakowego wskaźnika procentowego w stosunku do płacy pra-
cownika, określonej w umowie o pracę, wszystkim pracownikom lub grupom pracowników, z okazji
uroczystych dni, świąt,
rocznicy powstania firmy itp.
Wynagrodzenie za urlop wypoczynkowy traktuje się na równi z wynagrodzeniem za pracę.
Do pkt 11 zaświadczenia
Należy podwynagrodzenie za okres 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezdolność
do pracy.
Jeżeli pracownik otrzymuje wynagrodzenie zasadnicze lub inne składniki miesięczne w stałej wysokości, w tym wynagrodze-
nie godzinowe, w rubryce 6 tabeli należy podać je w pełnej kwocie określonej w umowie o pracę lub innym akcie nawiązują-
cym stosunek pracy.
Jeżeli w miesiącu, z którego wynagrodzenie jest uwzględniane przy ustalaniu podstawy wymiaru zasiłku, przychód pracownika
przekroczył roczną podstawę wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe, należy obliczyć średni wskaźnik potrą-
conej pracownikowi za ten miesiąc składki na ubezpieczenia społeczne w następujący sposób:
kwota potrąconej składki x 100
przychód stanowiący podsta wymiaru składek
Jeżeli pracownik otrzymuje wynagrodzenie zmienne:
w rubryce 7 tabeli należy podwynagrodzenie zasadnicze i inne składniki wynagrodzenia, które pomniejszane pro-
porcjonalnie za okres pobierania zasiłku i w związku z tym w podstawie wymiaru zasiłku będą uwzględniane po uprzed-
nim uzupełnieniu przez ZUS,
w rubryce 8 tabeli należy podać składniki wynagrodzenia, które są zmniejszane za okres pobierania zasiłku w inny sposób
niż proporcjonalnie i w związku z tym w podstawie wymiaru zasiłku uwzględniane w kwocie faktycznie wypłaconej
bez uzupełniania, np. wynagrodzenie za pracę w godzinach nadliczbowych
wraz z dopłatami.
Do pkt 12–14 zaświadczenia
W tabelach zamieszczonych w pkt 12–14 kolumny dotyczące liczby dni, które pracownik przepracowlub był obowiązany
przepracować, należy wypełniać tylko wówczas, gdy składnik wynagrodzenia odpowiednio kwartalny, roczny lub składnik
wynagrodzenia za inne okresy jest składnikiem pomniejszanym proporcjonalnie za okresy pobierania zasku.
Do pkt 15 zaświadczenia
Składniki wynagrodzenia przysługujące do określonego terminu uwzględnia się w podstawie wymiaru zasiłku przysługującego
tylko do tego terminu. W związku z tym w tabelach nie należy podawskładników przyznanych do określonego terminu,
jeżeli zasiłek przysługuje za okres po upływie tego terminu. Jeżeli okres, do którego składnik jest przyznany, nie upłynął przed
rozpoczęciem niezdolności do pracy, należy podać okres, do którego składnik przysługuje, oraz jego kwotę.
Wynagrodzenie z tytułu wykonywania umowy agencyjnej, umowy zlecenia lub innej umowy o świadczenie usług, do której
zgodnie z Kodeksem cywilnym stosuje się przepisy dotyczące zlecenia albo umowy o dzieło, zawartej po dniu 13 stycznia
2000 r. z pracodawcą, z którym osoba ta pozostaje w stosunku pracy, lub jeżeli w ramach takiej umowy wykonuje pracę na
rzecz pracodawcy, należy podjako składnik przysługujący do określonego terminu. Jeżeli z pracownikiem jest zawarta taka
umowa, a okres, na który jest zawarta, nie upłynął przed rozpoczęciem niezdolności do pracy, należy podać okres, na jaki
umowa została zawarta, oraz przychód osiągnięty z tytułu wykonywania tej umowy, w rozbiciu na poszczególne miesiące,
z których wynagrodzenie jest przyjmowane do ustalenia podstawy wymiaru zasiłku.
Do pkt 16 zaświadczenia
Podstawy wymiaru zasiłku nie ustala się na nowo, jeżeli między okresami pobierania zasiłków tego samego rodzaju, jak
i innego rodzaju nie było przerwy albo przerwa ba krótsza niż 3 miesiące kalendarzowe. Jeżeli w związku z tym w tabelach
zostało podane wynagrodzenie z innego okresu niż 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających powstanie niezdolności do
pracy, należy podać dodatkowo poprzedni(e) okres(y) pobierania zasiłku lub wynagrodzenia za okres choroby, jeżeli nie zosta-
ły wykazane w pkt 6 i 7. W przypadku gdy wynagrodzenie pracownika stanowiące podstawę wymiaru zasiłku wraz ze składni-
kami przysługującymi za okres pobierania zasiłku jest na poziomie minimalnego wynagrodzenia za pracę, należy podmie-
sięczne kwoty składników wynagrodzenia, do których pracownik zachowuje prawo za okres niezdolności do pracy.
W razie zmiany wymiaru czasu pracy w okresie 12 miesięcy kalendarzowych poprzedzających powstanie niezdolności do
pracy albo w miesiącu, w którym powstała niezdolność do pracy, należy podać poprzedni wymiar czasu pracy, a w tabeli nale-
ży podać wynagrodzenie ustalone dla nowego wymiaru czasu pracy. Wynagrodzenie określone dla nowego wymiaru czasu
pracy należy podawać również w przypadku, gdy pomiędzy okresami pobierania zasiłków zarówno tego samego rodzaju, jak i
innego rodzaju nie było przerwy albo przerwa była krótsza niż 3 miesiące kalendarzowe.
Do pkt 17 zaświadczenia
Podać w przypadku gdy pracownik wyraził wolę otrzymywania zasiłku na rachunek bankowy.
Uwaga: W przypadku nieprzerwanej niezdolności do pracy kolejne zaświadczenia lekarskie przesyła się do terenowej
jednostki organizacyjnej ZUS bez konieczności ponownego składania zaświadczenia płatnika składek. Należy jednak
podać datę dostarczenia zaświadczenia lekarskiego płatnikowi składek przez pracownika oraz informację, czy zatrud-
nienie trwa nadal, poświadczając te informacje piecząt i podpisem. Zaświadczenie płatnika składek powinno być
złożone w razie zmiany rodzaju pobieranego zasiłku. Nie dotyczy to świadczenia rehabilitacyjnego, jeżeli zaświadczenie
płatnika składek było złożone do ustalenia prawa do zasiłku chorobowego.
Płatnik składek jest zobowiązany poinformow terenową jednostkę organizacyj ZUS o okolicznościach mających
wpływ na prawo, wysokość i podstawę wymiaru zasiłku, które uległy zmianie w stosunku do podanych w zaświadczeniu
płatnika składek.
ZUS Z-3

Strona korzysta z plików cookies